Contratar um plano de saúde é sem dúvida um importante salto para melhorar a qualidade de vida, saúde e segurança para nós e nossa família. Por isso, escolher o plano que melhor nos atende deve ser feito com atenção.
Se você está buscando um convênio, provavelmente já se deparou com o termo “carência”, um tempo onde você não poderia usufruir de alguns benefícios contratados. Mas afinal, como funciona a carência nos planos de saúde? É permitido por lei?
Esse período de restrição é comum em todas as operadoras, independente da modalidade e servem como uma garantia contra fraudes e abusos. Mas é preciso estar por dentro do assunto para evitar surpresas desagradáveis.
Continue acompanhando e entenda como funciona a carência nos planos de saúde, quais os prazos máximos permitidos pela Agência Nacional de Saúde e como ele é calculado.
O que é a carência nos planos de saúde?
Ao fechar o contrato do seu novo plano de saúde, provavelmente verá citações sobre carência e é aí que surgem algumas dúvidas: vou pagar e ficar sem alguns benefícios? É um procedimento comum?
A carência é um prazo pré-estabelecido por contrato, em que alguns benefícios do plano de saúde não podem ser usados. As restrições e suas modalidades são definidas por cada operadora, mas existem alguns parâmetros determinados por lei e regulamentados pela ANS.
Ela existe para que as prestadoras dos planos de saúde possam fazer uma reserva de caixa para prover os atendimentos solicitados. Isso também impede que, por exemplo, alguém contrate o convênio, faça procedimentos de alto custo e cancele em seguida.
Geralmente as restrições são para exames e procedimentos complexos, internações, parto e tratamentos para doenças pré-existentes.
As mensalidades devem ser pagas normalmente até o fim do período de carência, onde todos os benefícios serão liberados.
O que diz a Agência Nacional de Saúde?
Todos os planos de saúde possuem carência e as operadoras podem flexibilizar quais são as restrições e prazos para cada uma delas. Mas existem parâmetros estabelecidos pela Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e regulamentado pela ANS, estipulando prazos máximos.
Abaixo você confere a tabela de carência máxima permitida:
| Cobertura | Prazo máximo para carência |
| Urgência e emergência | 24 horas |
| Consultas | 30 dias |
| Exames simples | 60 dias |
| Demais coberturas | 180 dias |
| Parto (exceto partos prematuros ou decorrentes de complicações que ofereçam risco de vida) | 300 dias |
| Para doenças ou lesões preexistentes | 24 meses |
Lembrando que estes são valores máximos, ou seja, as operadoras podem oferecer prazos menores para as restrições.
Como funciona para Doença ou Lesão Preexistente?
Caso você ou algum membro da sua família possua alguma doença ou lesão preexistente ( DLP), ou seja, alguma situação crônica informada antes da contratação do plano, pode ser necessário aguardar um tempo a mais para realizar procedimentos relacionados à essa doença.
Para a ANS, o tempo máximo é de 24 meses, mas as operadoras podem encurtar o prazo conforme contrato. Além disso, em caso de urgência ou emergência relacionada à doença crônica, existe uma cobertura parcial, sendo necessário entrar em contato com a operadora antes do atendimento.
Por isso é de extrema importância que seja informado todas as condições de saúde no momento da contratação. Ocultar alguma doença pode ser considerado fraude.
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E se eu precisar de atendimento médico durante a carência?
Atendimentos de urgência e emergência são obrigatórios após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ou seja, em caso de acidentes ou risco de vida, o atendimento é garantido após um dia de plano ativo.
Consultas eletivas e exames simples, ou seja, cuidados de rotina de saúde, tem prazo máximo de um mês para liberação. Enquanto que para exames mais complexos, cirurgias eletivas e internações, são 6 meses a partir da contratação.
Como o prazo é contado?
O tempo de carência é contabilizado a partir do primeiro dia em que o plano estiver vigente. Atrasos de pagamento não param a contagem e todos os dependentes seguem o mesmo prazo.
Caso houver um nascimento ou adoção de uma criança com menos de 30 dias e o plano possuir cobertura obstetrícia, o novo dependente seguirá a mesma carência dos responsáveis. Ou seja, a contagem não será reiniciada para o bebê.
Nesse artigo te ajudamos a entender como funciona a carência dos planos de saúde e porque elas existem. Para mais informações sobre sua saúde, dos seus familiares e colaboradores, continue acompanhando nosso blog!
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